廃車お申し込みフォーム

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予約希望 見積希望 (いずれかをチェックして下さい)    
氏  名     (例:廃車 太郎)
ふりがな  (例:はいしゃ たろう)
住  所   
自宅電話   
携帯電話   
ファックス   
PCメールアドレス   
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緊急連絡先   
(例:午前中は携帯、夜は自宅)
お車の状態    自走可能で車検残あり
自走可能で車検切れ
自走不可(バッテリーあがりは除く)
お車の装備    エアコン      有り 無し
エアバッグ    有り 無し
アルミホイール 有り 無し
引取り希望日 
予約カレンダーをご確認の上必ず第3希望までご入力下さい。  
第1希望:
第2希望:
第3希望:
お車の名前    (例:トヨタ ハイエース)
自賠責の満了日 (自賠責保険証を参照下さい)
※以下車検証を参照してください   
初度登録年月   
車検の満了日   
登録番号    (例:湘南50へ1234)
車台番号    (例:YH51G-1234567)
排気量    リットル (例:1.99リットル)
車両重量(車両総重量ではありません)    kg (例:1360kg)
その他特記事項などございましたらお書き下さい